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湘潭在线3月8日讯(湘潭日报社全媒体记者 熊婷 通讯员 文博)为进一步提升DRG付费模式下的医保基金监管能力,探索DRG支付方式改革下的基金监管模式,日前,湘潭市医保局召开专题会议,聘请医疗专家开展DRG付费病例评审复审工作。
目前,湘潭市正在试点的DRG支付方式是以病种组合为基本支付单位的打包付费(按照病种组合制定支付标准),相对于按项目付费方式的传统医保支付方式,DRG支付方式在一定程度上能有效抑制医疗机构过度医疗等问题。随着DRG支付方式改革的持续深化,当前医保基金监管面临高套病组、低标入院、分解住院等新问题、新挑战。
自去年12月起,市医保局基金监管科执法人员对湘潭市前期已进入DRG支付方式实际付费的21家定点医疗机构开展了第三方全面的大数据分析,抽取了分析过程中发现的疑点病历,并将意见反馈至定点医疗机构。同时,会同医疗专家组开展了DRG付费病例专项评审。对评审中发现的问题线索,市医保局已向相关医院发送了《医保取证单》再次征求医院意见,并由医院提供书面反馈。
经过预定的大数据分析筛查、初审、接受医院陈述申辩和复审等程序,湘潭市完成了DRG付费病例评审复审工作。初步发现12大类疑点问题,涉及参保患者4000余人次,逐步筛选核查至分解住院、高套多编、高靠编码3大类违规问题,涉及300余人次,违规金额100余万元。
市医保局相关负责人表示,医保基金监管方式要顺应DRG支付方式改革发展的要求,医保部门将持续强化大数据分析监管,按程序及时高效处理已发现的问题,不断建立健全医保基金监管长效机制,推动湘潭市医疗保障事业高质量发展。